Det man inte vet och det som inte finns

I en debattartikel i Göteborgs-Posten hävdar Anders Anell och Rolf Bromme att sprutbytesprogrammen för heroinister är slöseri med pengar, eftersom de inte leder till minskad spridning av HIV och hepatit C. WHO:s rekommendation att erbjuda sprutbyte bygger på en studie som enligt en granskning författarna hänvisar till är gravt vilseledande, och därför bör rekommendationen ses som ogiltig. Så här skriver de om slutsatserna av granskningen:

"Det brittiska forskarteamet har nu visat att Wodacs slutsatser och rekommendationer till WHO var felaktigt redovisade och egentligen borde ha sammanfattats i slutsatsen: att det inte kan visas någon evidens för att sprutbyte har en skyddande verkan mot hiv-smitta och hepatit C."

Allt väl så långt. Jag är inte insatt nog att bedöma om detta kullkastar hela bevisningen för sprutbytesprogrammens effektivitet, men det skulle ju mycket väl kunna vara så.

Mot slutet smyger sig dock ett annat påstående in. Det handlar då om vad ”dessa grundlurade läkare, politiker och myndighetspersoner” nu borde säga:

”Nej, vi ska inte ha något sprutbyte, eftersom det nu visats att det inte har någon effekt på hiv-smitta”

Men detta är fel. Frånvaron av belägg för en effekt är inte samma sak som belägg för frånvaron av densamma. Och detta är ingen oväsentlig skillnad om man betänker vad författarna anser vara konsekvensen om de uppräknade kategorierna inte gör så: [I så fall] ”har Sverige introducerat en ny kvacksalveriverksamhet under Socialstyrelsens beskydd.”

Om det verkligen gick att visa att programmen inte har någon effekt, skulle detta kanske vara rimligt, men att enbart utifrån bristen på evidens avfärda något som kvacksalveri är synnerligen hårt. Det är nämligen ofta svårt att bevisa att en metod fungerar. Om det inte rör sig om påtagliga, enkelt uppmätta effekter, krävs det vanligen omfattande studier med många försökspersoner och lång uppföljning. Så har man t.ex. (ännu) inte funnit evidens för att massage är verkningsfullt för att lindra värk, och för diffusa ryggsmärtor saknas det evidensbaserade behandlingsformer. Ska vi då betrakta all massage och behandling av diffust värkande ryggar som kvacksalveri? Det vore olyckligt tycker jag.

Men vad ska man göra i avsaknad av evidens? Jag tycker frågan är svår. En metod som man tror på utifrån något slags argument använder man ofta i väntan på att kunskapsläget ska bli klarare. Det kan nog vara vettigt om evidensbaserade alternativ saknas eller visat sig inte hjälpa i det specifika fallet. Men det är klart att man måste ifrågasätta praktiserandet av en behandlingsform, om försök att bevisa dess verkan ger negativa resultat gång på gång. Exempelvis blir det allt svårare att motivera att resurser läggs på behandling med psykoterapi som, i motsats till konkurrenten kognitiv beteendeterapi, efter ett sekel inte kunnat visas ha någon effekt på psykisk ohälsa.

När det gäller sprutbyten verkar det dock inte finnas så många vetenskapliga studier alls. I alla fall nämner inte artikelförfattarna några andra studier med negativt resultat, och jag känner inte till några heller (men som sagt är jag inte särskilt insatt). Sprutbyten tycks mig också vara en typ av metod som det borde vara särskilt besvärligt att ta fram evidens för, eftersom det man vill undvika – att HIV smittar genom använda sprutor – gudskelov inträffar mycket sällan. Det behövs alltså hemskt mycket statistik för att påvisa den förmodade effekten. Därför tycker jag inte det är orimligt att sprutbytesprogrammen får fortgå ett tag till – men utvärderingar måste göras, och kraven på visad effekt måste öka med tiden.